ЗАЯВКА № __________

Прошу организовать отправку в стандартном

- вагоне

1.3аказчик (грузоотправитель): _____________________________________________

Почтовый адрес и телефон Заказчика (грузоотправителя): ______________________

________________________________________________________________________

Реквизиты плательщика: __________________________________________________

ИНН:___________________________________________________________________

2. Наименование груза и его характеристики:__________________________________

количество мест:________ вес груза:_______

3. Дата______________ ориентировочное время начала погрузки: ______________

4. Адрес(а) подачи контейнера под погрузку в г.

организация____________________тел._______________________________________

представитель____________________________________________________________

Станция отправления ________________Станция назначения __________________

6. Получатель: _______________________________________ ОКПО:_____________

Почтовый адрес и телефон:________________________________________________

8. Адрес доставки контейнера со ст._________________________________________

________________________________________________________________________

9. Дополнительные условия отправки

- предоплата 100 % - отсрочка платежа (по факту прибытия)

Страхование груза: ______________

_____________________________________________________________________________________

"В соответствии со статьей № 113 Устава железных дорог России за неправильное указание в

перевозочных документах наименования груза с отправителя взыскивается штраф в размере

пятикратной платы за перевозку такого груза на все расстояние перевозки независимо от воз-

мещения вызванных данным обстоятельством убытков железной дороге.

С содержание статьи № 113 Устава железнодорожных дорог ознакомлен.

____________________________ __________________________

(Ф.И.О. представителя Заказчика) (подпись)

М.П.

Ответственность за достоверность указанных сведений несет Заказчик (грузоотправитель)